成人 ADHD 的現況
成人 ADHD 的研究、評估和治療正在迅速變化。以下是我們值得關注的近期發展。
ADHD 的診斷標準主要基於對年輕白人男孩的研究。DSM-5 中列出的症狀，例如，經常「在行動中」表現得像是「裝了馬達一樣動個不停」——並不能反映許多成人患者的實際經歷。臨床指導與現實生活症狀之間的這種差距，導致了長達數十年的誤診、漏診和對那些在童年時期就被忽視的個體的治療不足。
高達 90% 的 ADHD 兒童，病症會持續到成年。即使症狀會演變和變化，但它們並不會神奇地消失。事實上，美國疾病控制和預防中心將 ADHD 稱為具有長期影響的「公共衛生問題」。科學研究證實了 ADHD 的影響久遠，也證實了每出現三個被診斷為 ADHD 的男孩就會有一個女孩有此病症。結果，我們現在有越來越多的成人為了困擾他們一生的 ADHD 症狀初次就醫，這些症狀可能隨著年齡的增長變得更加嚴重，或者至少變得更加令人痛苦。
「並不是說 ADHD 的症狀隨著年齡的增長必然會變得更糟，」約翰霍普金斯醫學院精神病學和行為科學助理教授 David Goodman 博士在 2024 年 4 月的 ADDitude 網絡研討會上說。「但是，當你年輕的時候，ADHD 的症狀會對他人造成干擾和不便；隨著你的年齡增長，ADHD 的症狀會對你自己造成干擾和不便。」
對成人患者進行 ADHD 評估的需求持續增長，然而，今天的臨床醫生還沒有可靠的、標準化的指標來評估這些症狀。DSM-5 對診斷成人提供了一些指導，但它具有爭議性，並且被認為是不足夠的。此外，根據美國 ADHD 和相關疾病專業學會（APSARD）在其 2024 年會議上提供的數據，只有 33% 的兒科醫生、30% 的家庭醫生、25% 的護士執業者和22%的內科醫生表示他們在醫學院接受了足夠的 ADHD 培訓。
「ADHD 是成人中第二常見的精神疾病，但醫療保健提供者卻很少有人關注它，」Goodman 博士在 ADDitude 網絡研討會上說，該研討會的主題是「老年人的 ADHD：臨床指導和影響。」「不應輕易地將老年患者視為有年齡相關的認知衰退並被忽視。」
有史以來第一個 成人 ADHD 指南
APSARD 正在努力解決這個巨大的護理障礙。在 2023 年，它成立了一個 27 人的工作小組，正在制定成人 ADHD 的診斷和治療的臨床實踐指南。根據負責領導這個專案醫學小組的 Goodman 博士的說法，如果這些成人 ADHD 指南是基於研究、臨床知識和以患者為中心的，那麼它們有最大的可能被廣泛接受。
然而，對 50 歲以上的成人、女性、有色人種和少數族群（如有 ADHD 的自閉症成人）的研究很少。如果 APSARD 的指南是建立在科學研究的框架上，並且對大量患者的無偏見的科學研究幾乎不存在，那麼這些指南能有多麼全面或有幫助呢？
「我不會說我們將要寫『好』的指南，」Goodman 博士在 2024 年 1 月的 APSARD 年會上的一次演講中說，「因為『好』在現在被定義為被證據支持的。我們正在設定基本的護理標準……隨著我們學習到更多，這些指南將會演變。」
即便如此，APSARD 對成人 ADHD 的臨床實踐指南將對診斷和治療率產生遠超於這些的影響。一些專家認為，基於高品質科學證據的正式指南將迫使保險公司全面覆蓋成人 ADHD 的醫療治療，這在現在很少發生。其他人認為，這些指南可能會影響由美國藥物執法管理局（DEA）設定的全國第二類受控藥物配額，為治療 ADHD 的興奮劑藥物提供更大的可用性。許多倡導者希望成人 ADHD 指南將有助於提高公眾意識、改善醫學培訓、減少污名，並改善患者的心理健康結果。
根據哥倫比亞大學歐文醫學中心的委員會成員 Frances Levin 博士的說法，預計在 2024 年底或 2025 年初發布的成人指南將考慮到許多與 ADHD 有關的主要共病症。Levin 確認，她的小組正在與藥物濫用、抑鬱症和躁鬱症等與 ADHD 相關病症的專家進行會議。
根據 Goodman 的說法，每一種與 ADHD 一起的精神共病症，患者的過早死亡風險都會呈指數性增加。他引用 2019 年在 JAMA Psychiatry 上發表的一項研究說，與沒有 ADHD 的成人相比，有 ADHD 的成人的過早死亡風險高出 1.56 倍，而對於有四種共病症的 ADHD 成人，這個風險高出 29.29 倍。
「亞」ADHD的概念
在 APSARD 會議上，工作小組成員也介紹了「亞」ADHD 的概念（即未達到診斷標準，但仍有一定程度症狀的「患者」）。診斷和評估小組主任 Maggie Sibley 博士說，亞 ADHD 可能不符合 DSM-5 在童年診斷的必要標準，但由於育兒的壓力或伴隨更年期的荷爾蒙波動，輕微的症狀可能變得嚴重。在目前的 DSM-5 的診斷要求中，亞 ADHD 的人可能在 12 歲之前沒有表現出妨礙症狀。然而，這些未被診斷、未被治療的成人可能在晚年經歷重大困擾，並面臨藥物濫用、耗盡以及專業和個人問題的風險增加，Sibley 在 2024 年的 APSARD 會議上的一次演講中這樣說。
SUNY Upstate Medical University 精神病學和神經科學與生理學部門的傑出教授 Stephen Faraone 博士在 APSARD 的演講中說：「即使亞 ADHD 的人可能並不完全符合診斷的標準，他們也可能受到症狀嚴重的影響。」
Sibley 引用 2022 年的研究，該研究顯示 63.8% 的 ADHD 患者在他們的一生中經歷了症狀的波動，她說：「我們需要認識到，ADHD 的症狀並不穩定；它們在生命週期中會增減。」
移除或調整 DSM 要求 ADHD 症狀必須在 12 歲之前出現，是改善診斷和治療的一種方式。另一種方法可能是擴大成人 ADHD 的症狀標準，包括情緒失調，這是一種常見的、具殺傷力的 ADHD 特徵，但目前並未包含在 DSM-5 中。一些專家，如 Anthony Rostain 博士，指出：「其他 DSM 疾病允許『痛苦』或『困擾』作為診斷的理由，這是由於持續的症狀所引起的，但 ADHD 的診斷需要有損害。我們能否使用損害或困擾作為診斷的依據呢？」
對治療和照護的影響
雖然 APSARD 專案的主要焦點是為成人 ADHD 的診斷和治療制定臨床實踐指南，但 Goodman 表示，他們也可能會「討論關於為老年 ADHD 患者開處方的問題」。主要的關注點是老年人使用興奮劑藥物的安全性，以及引發或加劇心血管問題的風險。2023 年，JAMA 發表了一項涉及 390 萬參與者的 19 項觀察性研究的 meta 分析，發現ADHD 藥物——無論是興奮劑還是非興奮劑——並不會使任何年齡的患者面臨更大的心血管事件風險，包括心臟衰竭和高血壓。該研究發現，ADHD 藥物與心血管疾病（CVD）之間沒有統計學上的顯著關聯，即使在中老年人中也是如此。然而，仍有一些處方者猶豫不決或拒絕給 50 歲以上的患者開 ADHD 藥物。
令人驚訝的是，目前成人 ADHD 的平均治療期只有七個月，APSARD 前任主席 Ann Childress 醫生在一次關於成人 ADHD 治療障礙主題的演講中說。她引用了 2022 年在 BMC Psychiatry 上發表的一項研究，說超過一半的成人由於「症狀管理不佳」而停止服用他們的 ADHD 藥物。
為了扭轉這一趨勢，Childress 建議更完整的臨床醫生教育，關於長效興奮劑藥物的好處，對於需要在專業和個人環境中控制症狀的患者會有所幫助。目前，48% 的成人 ADHD 患者正在服用短效興奮劑，APSARD 主席 Greg Mattingly 醫生說，他是華盛頓大學醫學院的副臨床教授。Mattingly 在 APSARD 的一次演講中報告說，長效興奮劑，有時與非興奮劑藥物結合使用，對他的許多患者更有效。
APSARD 正在與 Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (CHADD) 合作，基於即將產出的成人 ADHD 指南，開發醫生可以用來臨床輔助評估過程的工具，Goodman 說。
Mattingly 補充說，ADHD 篩查應該成為年度體檢的常規部分。
他說：「五年前，20% 的兒科醫生正在篩查抑鬱症，現在它已經成為一種無所不在的品質衡量指標。」「ADHD 篩查的可靠性更高，它也可以成為一種品質衡量指標。」